Tratando Alterações do Envelhecimento nas Camadas Anatômicas Faciais com Preenchedores de Ácido Hialurônico

Entender as mudanças de envelhecimento nas diferentes camadas anatômicas do rosto oferece ao injetor estratégias apropriadas de rejuvenescimento facial com preenchedores de ácido hialurônico.

O rosto humano possui uma arrumação complexa e estratificada, incluindo pele, gordura subcutânea, músculos, compartimentos profundos de gordura, ligamentos de retenção e ossos. Enquanto as mudanças de envelhecimento na pele são visíveis, alterações no nível ósseo só podem ser plenamente apreciadas radiologicamente. Os preenchedores de ácido hialurônico (HA) revolucionaram o manejo das mudanças relacionadas à idade em várias camadas do rosto. Atualmente, existem numerosos subtipos de preenchedores de HA com características variáveis que podem ser utilizados em cada camada anatômica específica do rosto. Este artigo resume as evidências disponíveis para identificar as mudanças de envelhecimento das camadas faciais e o papel das injeções de preenchedores de HA.

Alterações Relacionadas à Idade em Várias Camadas Faciais

Alterações da Camada de Pele do Rosto (Camada 1)

A pele, sendo a camada externa mais visível, exibe os sinais de envelhecimento mais reconhecidos, afetada pelo envelhecimento intrínseco e cronológico, além de fatores extrínsecos como radiação UV, luz infravermelha e visível, tabagismo e nutrição. O HA, um dos principais glicosaminoglicanos da pele, produzido por fibroblastos e queratinócitos, contribui para a robustez dos tecidos e possui um papel de absorção de choques na pele. A redução de HA com o envelhecimento se manifesta como pele seca, fina e enrugada. As principais descobertas relacionadas à pele envelhecida incluem a fragmentação progressiva da matriz extracelular dérmica (ECM) e a produção diminuída de componentes cruciais da ECM, como o colágeno tipo I. Estas mudanças resultam em perda de elasticidade da pele e formação de pele mais seca, mais fina e com mais rugas.

Alterações da Camada de Gordura Superficial do Rosto (Camada 2)

A gordura superficial do rosto, localizada entre a pele e a camada SMAS, consiste em gordura subcutânea e uma rede fibrosa de fibras colágenas ou retináculos cutis, que liga a derme ao SMAS subjacente. Com a idade, desenvolve-se uma série de concavidades e convexidades que separam esses compartimentos, contribuindo para a aparência ptótica do rosto envelhecido. Foi proposto que a perda de volume relacionada à idade começa no compartimento superficial lateralmente e transita medialmente. A área perioral apresenta pequeno número de células de gordura intercaladas em uma rede de fibras de colágeno, muito mais aderente à pele, e as septas que separam os compartimentos nesta região manifestam-se como rítides periorais. A mudança no arranjo subcutâneo entre a firme aderência perioral e o arranjo em camadas soltas das regiões faciais remanescentes está na base da formação dos sulcos nasolabiais e labiomandibulares.

Alterações do Envelhecimento na Camada SMAS/Muscular do Rosto (Camada 3)

A camada SMAS é fundamental no envelhecimento facial devido à sua relação com os músculos miméticos, os quais estão intimamente relacionados com a vasculatura facial em várias regiões do rosto, incluindo a linha da mandíbula, perioral, sulco nasolabial, infraorbital e regiões temporais. Os músculos miméticos ligam a derme à estrutura facial profunda e funcionam criando expressões faciais por meio de contração, enquanto os músculos mastigatórios ligam osso a osso, influenciando o movimento da mandíbula. Linhas de expressão dinâmicas na pele são o resultado da contração muscular no plano da camada SMAS. A pele, a gordura superficial e as camadas musculares estão fortemente vinculadas, e a contração muscular leva à formação de rugas na pele, perpendiculares à direção das fibras musculares. Essas rugas são transitórias na juventude, mas tornam-se permanentes devido à atrofia da pele, perda de gordura superficial em algumas áreas e hiperatividade muscular. Rugas devido à ação muscular são observadas previsivelmente na glabela, testa, região periocular e perioral, no queixo e nos territórios do depressor anguli oris (DAO), resultando em um aperto geral dos músculos faciais, com amplitude limitada de expressão facial. Essas contraturas permanentes resultam em um potencial deslocamento de gordura, acentuação de sulcos cutâneos e rugas permanentes na pele.

Alterações do Envelhecimento na Camada de Gordura Profunda do Rosto (Camada 4)

A camada de gordura profunda apresenta uma estrutura tecidual diferente em comparação aos compartimentos de gordura superficial. Inclui os compartimentos de gordura facial profunda, como o piriforme profundo, bochecha medial profunda, nasolabial profundo (no espaço pré-maxilar), retro-orbicularis oculi (ROOF) e os compartimentos suborbicularis oculi medial e lateral (SOOF). Acredita-se que a deflação volumétrica dos compartimentos de gordura profunda com a idade seja o mecanismo primário que causa a perda de suporte profundo do rosto, levando a uma "pseudoptose" dos tecidos moles superficiais sobrejacentes. Embora se pensasse anteriormente que a migração inferior dos compartimentos de gordura e o aumento da distância entre os compartimentos de gordura contribuíssem para as mudanças de envelhecimento, estudos mais recentes encontraram que a localização e extensão dos compartimentos de gordura profunda permanecem relativamente estáveis com a idade, uma vez ajustados para mudanças esqueléticas relacionadas à idade. A perda de volume nos compartimentos profundos na parte superior do rosto resulta no escavamento do templo e descida da sobrancelha, enquanto no terço médio do rosto, a deflação do compartimento de gordura da bochecha medial profunda é primariamente responsável pelos sinais mais visíveis de envelhecimento. Essas mudanças resultam na perda de projeção anterior da bochecha, flacidez dos compartimentos superficiais, aprofundamento do sulco nasolabial e do sulco nasojugal, e revelação da olheira. A perda de volume nos compartimentos de gordura profunda do terço inferior do rosto leva à perda de suporte para os lábios e aprofundamento do sulco labiomental. O deslocamento da gordura bucal e a extensão do espaço bucal com a idade contribuem para a formação de "bulldog".

Descrição do tratamento: Malar laterais: Juvederm Voluma, 0,1mL em 3 pontos de cada lado, no periósteo com agulha; Área pré-auricular: Juvederm Voluma, 0,7mL de cada lado, no subcutâneo com auxílio de cânula; Área malar - Juvederm Voluma, 0,5mL de cada lado, na gordura malar profunda, utilizando cânula; Área Malar: Juvederm Volift 0,5mL de cada lado, em camada SOOF, utilizando cânula; Fossa temporal - Juvederm Voluma, 0,5mL de cada lado, no periósteo com agulha; Vinco labiomental – Juvederm Volume, 0,7mL de cada lado, no subcutâneo por meio de cânula; Ápice/pogônio do queixo: Juvederm Volux, 0,3mL de cada lado, subcutâneo/intramuscular (músculo mentual) usando uma agulha; Medial às linhas de marionete - Juvederm Voluma, 0,5mL de cada lado, no subcutâneo com auxílio de cânula; Jawline- Juvederm Voluma, 1mL de cada lado, na camada subcutânea do sulco pré-papada e linha medial da mandíbula usando uma cânula; Sulcos nasolabiais - Juvederm Volift, 0,5mL de cada lado, no subcutâneo com auxílio de cânula.

Alterações do Envelhecimento nos Ligamentos de Sustentação do Rosto

Os ligamentos de sustentação facial são fortes e profundos, originando-se do periósteo ou da fáscia facial profunda e atravessam perpendicularmente as camadas faciais até se inserirem na derme. Localizados em locais anatômicos específicos, separam espaços e compartimentos faciais, com suas extensões superficiais formando os septos subcutâneos que separam os compartimentos de gordura facial. Enquanto os pontos de fixação dos ligamentos de sustentação definem a maioria das sombras que se desenvolvem no rosto devido à deflação volumétrica relacionada à idade, a maioria das mudanças ligamentares ocorre nos finos ligamentos retinaculares, que se ramificam do SMAS através da camada subcutânea para a derme, tornando-se mais propensos a enfraquecimento ao longo do tempo por movimento repetitivo.

Os ligamentos zigomático e mandibular, que apoiam os tecidos moles faciais, desenvolvem pouca, se houver, lacidez, embora alguma fraqueza do ligamento mandibular ocorra superficialmente ao SMAS. Mudanças mínimas de envelhecimento são observadas nos ligamentos massetéricos superiores, em contraste com os ligamentos massetéricos abaixo da comissura oral, que tendem a enfraquecer e esticar relativamente cedo no processo de envelhecimento. Devido às mudanças ósseas relacionadas à idade, os pontos de origem dos ligamentos e suas adesões firmes à pele e outras estruturas adjacentes são afetados, levando à alteração na posição do ligamento e em seu curso, promovendo a flacidez do compartimento de gordura correspondente.

Alterações do Envelhecimento nos Ossos do Rosto (Camada 5)

O osso forma a camada mais profunda do rosto e fornece a estrutura para os tecidos moles, criando um contorno tridimensional único. Os ossos faciais, assim como o resto do esqueleto, passam por remodelação contínua e vitalícia, com o envelhecimento do esqueleto facial observável, independente do gênero, entre 20 e 29 anos, continuando por toda a vida. Muitos estudos demonstraram observações do envelhecimento ósseo, mas frequentemente relatam conclusões variáveis devido à alta variabilidade, diferenças interindividuais, relacionadas ao gênero e considerações étnicas.

No entanto, agora é consenso que vários sinais previsíveis podem ser observados no envelhecimento ósseo facial e ocorrem em ordem sequencial, incluindo mudanças nos ângulos faciais, na maxila, na abertura piriforme e na mandíbula. O envelhecimento do esqueleto facial envolve remodelação seletiva em locais específicos, incluindo uma mudança no tamanho e no contorno da órbita, uma redução no ângulo da glabela e no ângulo maxilar, e um aumento do tamanho da abertura piriforme.

As mudanças observadas na morfologia do esqueleto facial estão diretamente ligadas às mudanças cosméticas do rosto, incluindo o achatamento dos ossos da face média, a retrusão gradual do queixo ósseo e da fossa piriforme, e o embotamento do ângulo da mandíbula e da forma da linha da mandíbula. Indiretamente, se a base óssea da face muda, a posição dos ligamentos de sustentação, os compartimentos de gordura sobrejacentes e as outras camadas de tecido também serão influenciados.

Preenchedores de Ácido Hialurônico e Seu Papel no Tratamento das Diversas Camadas Anatômicas do Rosto

O ácido hialurônico (HA) é um glicosaminoglicano amplamente presente na matriz extracelular (ECM) do tecido conjuntivo e epitelial no corpo. Com propriedades hidrofílicas e baixa imunogenicidade, o HA é biodegradável, consistindo em unidades dissacarídicas que formam longas cadeias de diferentes comprimentos e pesos moleculares. Ele possui um ciclo de síntese e degradação, com uma meia-vida na derme de cerca de um dia.

Devido às suas propriedades viscoelásticas e hidrofílicas, o HA é altamente adequado para uso como preenchedor injetável em tratamentos estéticos. Na fabricação, as cadeias individuais de HA podem ser ligadas por ligações químicas num processo conhecido como reticulação. O grau de reticulação afeta as propriedades viscoelásticas e prolonga a meia-vida do preenchedor de HA em comparação ao HA endógeno. Além do grau e tipo de reticulação, os preenchedores de HA também podem variar em concentração e tamanho de partícula, afetando o resultado e a longevidade dos tratamentos estéticos.

Os preenchedores de HA exibem comportamentos tanto viscosos quanto elásticos. A rheologia dos preenchedores de HA é complexa, incluindo a resistência à compressão/alongamento, resistência a forças de cisalhamento, capacidade de reter sua forma após ser submetido a essas forças, propriedades de fluxo e a rigidez do preenchedor. O módulo elástico (G’) determina a capacidade do preenchedor de reter sua forma original após ser esticado, enquanto o módulo viscoso (G”) determina o fluxo do material enquanto ele é deformado. O módulo complexo (G*) pode ser considerado a "dureza" do preenchedor e é determinado por G’ e G”.

Procedimento de preenchimento, camada facial alvo injetada e tipo de preenchimento de HA usado

A coesividade refere-se à "pegajosidade" do gel, determinada pelas forças entre as cadeias de HA. Um preenchedor com alta coesividade será capaz de manter sua forma mesmo quando submetido à compressão. É crucial que o clínico entenda as propriedades reológicas do preenchedor de HA para escolher o correto para o tratamento estético em questão. Preenchedores colocados superficialmente devem ser mais suaves e mais lisos do que aqueles colocados profundamente para volumização, que devem ser "rígidos" para ter um efeito de elevação nos tecidos sobrejacentes. Preenchedores colocados profundamente em áreas como a região média da face, a fossa temporal ou a linha da mandíbula devem ter alta elasticidade para reter sua forma mesmo quando submetidos a forças de cisalhamento e à força da gravidade. Eles também requerem coesividade média a alta para dar o efeito de elevação desejado e resistir à compressão dos tecidos sobrejacentes. Preenchedores colocados em áreas altamente móveis como as linhas de marionete devem ter uma elasticidade relativamente alta para resistir às forças de cisalhamento devido ao movimento do tecido. Se um preenchedor usado nessas áreas tiver alta coesividade, injeções muito precisas devem ser realizadas, pois esse preenchedor menos moldável pode causar irregularidades superficiais.

Impacto do procedimento de injeção de preenchimento de HA para diferentes camadas faciais

Papel dos Preenchedores de Ácido Hialurônico na Camada de Pele do Rosto

Os preenchedores de ácido hialurônico têm um papel na reversão dos sinais visíveis indesejados do envelhecimento e na melhoria da qualidade da pele. Com a idade, há uma redução no colágeno e uma maior proporção de colágeno fragmentado na pele, levando à diminuição da tensão mecânica da ECM e à redução da síntese de colágeno. A adição de HA à derme da pele envelhecida ativa os fibroblastos próximos, que começam a produzir componentes da matriz extracelular, incluindo novo colágeno. Aumentar a tensão mecânica na ECM também induz o estiramento morfológico dos fibroblastos e inicia a síntese de colágeno e HA.

Kerscher propôs o termo "skin-boosting", um conceito de melhoria da qualidade da pele sem focar diretamente na perda de volume/rugas, com a injeção de HA na derme. Estudos encontraram melhorias na qualidade da pele por até 6 meses com NASHA 20mg (Restylane Vital) ou 12mg (Restylane Vital Light) mensalmente por três sessões. Análises fotográficas digitais revelaram melhoria objetiva na qualidade da pele com preenchedores de HA de baixa concentração e baixo G’, como VYC-12 HA (Juvéderm Volite), com o efeito de retenção de hidratação durando até nove meses após um único tratamento. Após a injeção de VYC-12L, observou-se aumento na densidade do colágeno, expressão de Brillin-1 e AQP3 (Aquaporina 3) e no conteúdo de GAG ácido.

Anteriormente, acreditava-se que o skin-boosting baseado em HA atuava adicionando volume dérmico direto e a capacidade deste HA injetado de atrair água dos tecidos circundantes. NASHA injetado mostrou melhorar o suporte estrutural da matriz extracelular, resultando em alongamento de fibroblastos, aumento subsequente na produção de procolágeno I, colágenos I e III e aumento na proliferação de queratinócitos e fibroblastos. O resultado líquido foi o espessamento epidermal geral e a formação de nova vasculatura dérmica. O HA injetado na camada da pele leva à síntese de novo colágeno, elastina, HA, e melhoria na hidratação, textura ou redução de aspereza, diminuição da aparência de linhas finas e aumento da elasticidade da pele.

Papel dos Preenchedores de Ácido Hialurônico na Camada de Gordura Superficial do Rosto

A gordura superficial pode ser um alvo para preenchimento com HA, pois o volume dentro dos compartimentos de gordura superficial pode dar suporte e turgor às estruturas cutâneas e regular a distribuição de tensão dentro das fibras subdérmicas colágenas (RC). Recomenda-se injeção perpendicular às linhas de tensão da pele ao tratar esta camada.

No entanto, é necessário cuidado quanto a quais compartimentos de gordura superficial são injetados, pois comportam-se diferentemente com a injeção de material de preenchimento. Preenchimentos nos compartimentos de gordura nasolabial inferior, bochecha média e mandíbula podem aprofundar a aparência dos sulcos nasolabiais e labiomandibulares. Injeções nos compartimentos temporais superficiais ou na bochecha medial superficial foram associadas a um aumento no volume local e projeção do tecido mole que induziu um efeito de lifting no meio ou na parte inferior do rosto. Preencher a gordura temporal-cheek lateral também pode ter um efeito de lifting indireto no meio e na parte inferior do rosto. O tratamento da gordura superficial da região temporal em um plano subcutâneo pode perder o efeito de lifting no rosto inferior se uma técnica de leque for usada, interrompendo os septos de ligação. A escolha do produto depende da cobertura do tecido mole e do grau de depressão.

Estudos recentes encontraram que, ao tratar a bochecha, se as injeções forem feitas lateralmente à linha de ligamentos primeiro, o volume injetado nos pontos localizados medialmente para alcançar um resultado esteticamente agradável é menor. Talvez isso possa ser extrapolado para tratar a gordura da bochecha temporal lateral antes de tratar a região média da face para minimizar o volume do produto necessário. A gordura da bochecha temporal lateral pode ser injetada inferior ao zigoma para melhorar o escavamento pré-auricular e ter um efeito de lifting na mandíbula. A estabilidade da gordura da bochecha lateral superficial pode ser devida à sua posição no SMAS midfacial, que é firmemente aderente à fáscia parotídeo-masseterica, limitando o deslocamento inferior no preenchimento. Essa área é propensa a irregularidades se grandes volumes de preenchedor forem injetados por local. Recomenda-se a injeção de produtos de menor G’ e menos coesivos com uma cânula romba.

O escavamento submalar ou bucal também pode ser abordado no plano superficial na porção inferior dos compartimentos de gordura medial e médio. Cânulas micro rombas são recomendadas para injeção de HA com menor coesividade e boa integração tecidual. No entanto, é necessário cuidado com os volumes injetados nesta área e para não injetar inadvertidamente no compartimento de gordura NL.

Há riscos de edema ao injetar superficialmente na área entre o ligamento ORL e ZC, pois há canais linfáticos mínimos nesta área, predispondo ao inchaço. A gordura superficial da face inferior pode ser tratada com preenchedor de HA. Rítides periorais podem ser tratadas em um plano subcutâneo, assim como o sulco labiomental e as linhas de marionete, criando uma camada subcutânea suave e ininterrupta. No entanto, o sulco pré-jowl e o queixo devem ser tratados com uma técnica de duplo plano usando preenchedor de HA, tanto acima quanto abaixo do músculo, utilizando uma combinação de preenchedores mais rígidos e mais macios. Todos os preenchedores com baixo G’ e baixa coesividade, como o Juvederm Volbella, são menos viscosos e tendem a se espalhar mais no tecido circundante após a injeção, permitindo assim a obtenção de um efeito de hidrolifting.

Os preenchedores de ácido hialurônico desempenham um papel essencial não apenas na melhoria da qualidade da pele, mas também no preenchimento estratégico de compartimentos de gordura facial para corrigir a perda de volume e melhorar o contorno facial. Ao tratar diferentes camadas da face, é fundamental escolher o tipo de preenchedor apropriado, considerando suas propriedades reológicas, como viscosidade, elasticidade e coesividade, para garantir resultados naturais e duradouros.

Ao tratar a camada de gordura superficial, a técnica de injeção, a seleção do produto e a compreensão da anatomia subjacente são cruciais para alcançar um efeito estético desejável sem comprometer a naturalidade ou causar irregularidades. A capacidade dos preenchedores de HA de se integrar harmoniosamente com os tecidos circundantes e promover a produção endógena de componentes da matriz extracelular como colágeno torna-os uma opção valiosa para o rejuvenescimento facial.

A escolha criteriosa dos preenchedores, a técnica de injeção apropriada e a compreensão profunda da dinâmica facial e da interação entre as camadas são fundamentais para maximizar os benefícios dos preenchedores de HA, proporcionando melhorias significativas na estética facial, na qualidade da pele e no contorno facial, respeitando a individualidade e buscando resultados naturais e harmoniosos.

Fotos de antes e depois de um paciente que recebeu tratamento de preenchimento em várias camadas faciais. Descrição do tratamento: Área malar lateral e medial - Juvederm Voluma, 0,2 e 0,3mL de cada lado, no periósteo com agulha; Sulco labiomentoniano: Juvederm Voluma, 0,5mL de cada lado, no subcutâneo com uso de cânula; Queixo- Juvederm Volux, 1mL total, no periósteo com agulha; Ângulo da mandíbula - Juvederm Volux, 0,3mL de cada lado, no periósteo com agulha; Linha da mandíbula posterior/área pré-auricular: Juvederm Volux, 0,3mL de cada lado, no subcutâneo por meio de cânula; Medial ao ângulo da mandíbula - Juvederm Volux, 0,4mL de cada lado, no subcutâneo com auxílio de cânula.

Papel dos Preenchedores de Ácido Hialurônico na Camada SMAS/Muscular Facial do Rosto

A camada SMAS e muscular facial é bastante complexa, com poucos estudos sobre o uso de preenchedores de HA especificamente para as mudanças de envelhecimento nesta camada. Os músculos elevadores e depressores trabalham em direções opostas, e suas interações afetam a aparência facial em repouso e em expressão dinâmica. Com o envelhecimento e a perda de gordura, os músculos elevadores perdem seu poder de elevação, então os músculos depressores atuam com menos oposição. Os preenchedores de HA podem funcionar mecanicamente para alterar o movimento muscular, facilitando sua ação devido a um efeito de alavanca ou polia, ou diminuindo a contração ao bloquear seu movimento. Um bolo de preenchedor de HA injetado mais profundamente em um músculo pode aumentar sua convexidade e atuar como um fulcro para causar vantagem mecânica, aumentando a ação de tração. Por outro lado, injetar HA mais superficialmente sobre o músculo pode reduzir a contração impedindo o movimento muscular devido a efeitos mecânicos simples. O tratamento com preenchedor de HA pode ajudar a corrigir a deficiência estrutural ao apoiar os músculos para facilitar sua ação e fornecer um obstáculo à excursão muscular extrema e contração depressora. No entanto, são necessários mais estudos para entender o conceito de miomodulação com preenchedores.

Uma revisão recente sugere que a injeção de agentes na camada muscular mimética perioral e periorbital pode produzir aglomeração e deslocamento do produto, com tendência a nodularidade tardia e inchaço. A injeção nos músculos faciais também apresenta riscos de injeção intravascular em comparação com a injeção em outras camadas do rosto. A injeção nos músculos miméticos, especialmente nos músculos esfíncteres, deve ser evitada para minimizar o risco de complicações.

Papel dos Preenchedores de Ácido Hialurônico na Camada de Gordura Profunda do Rosto

Os compartimentos de gordura profunda do rosto ganharam a atenção dos injetores de preenchedores quando Rohrich e Pessa demonstraram pela primeira vez em seu artigo de 2008 que o preenchimento do "compartimento de gordura medial profunda" recém-definido do rosto resultava na recriação de uma bochecha de aparência natural, junto com o apagamento do sulco nasolabial e melhoria na projeção anterior da bochecha. Para restaurar os compartimentos de gordura profunda do rosto, são recomendados produtos de preenchedor mais espessos, de alta G’, injetados sobre o osso. Técnicas de preenchimento nessas áreas incluem camadas, injeções de depósito ou empilhamento. A abordagem comum que é defendida é substituir o volume profundo antes de preencher superficialmente e começar de cefálico para caudal.

Um estudo recente, usando materiais de contraste com propriedades reológicas semelhantes aos preenchedores comumente usados, mostrou que aumentar o volume injetado não causou deslocamento inferior do material injetado, apoiando a premissa de que a injeção supraperiosteal profunda é ideal para melhorar a projeção anterior da região média da face, com suporte e "lifting" dos tecidos sobrejacentes. Para aqueles familiarizados com a técnica de injeção de preenchedor MD Codes, os compartimentos de gordura profunda relacionam-se a CK3 (SOOF) e CK1* (Sub-SMAS ao longo do zigoma), ambos acessados com uma cânula; enquanto NL1 (Espaço Piriforme) e T1 (templo) são acessados com uma agulha. O HA é postulado para ter capacidade regenerativa quando injetado nos tecidos, portanto, será interessante ver se estudos futuros mostram uma melhoria na elasticidade do DMCFC após injeções repetidas de preenchedores volumizadores de HA.

Papel dos Preenchedores de Ácido Hialurônico para os Ligamentos de Sustentação do Rosto

Os ligamentos de sustentação do rosto estão fixados ao periósteo, que é firmemente aderente ao osso. A redução da projeção anterior e do volume do esqueleto facial envelhecido resulta no recuo das origens dos ligamentos com o osso. A correção cirúrgica pode ser alcançada restaurando o volume imediatamente supra-periosteal, reposicionando assim as origens dos ligamentos.

Uma solução não cirúrgica é colocar o preenchedor de HA profundamente no plano supra-periosteal. Esse posicionamento externo oferece o benefício de melhorar a forma facial através dos vetores musculares e ligamentares mais baixos no rosto. Isso explica por que o posicionamento profundo do preenchedor, embora eficaz até certo ponto, não rejuvenesce da maneira que o posicionamento do volume supra-periosteal faz. Um exemplo é a correção do sulco lacrimal, onde um volume pequeno a moderado de preenchedor profundo inferior ao ligamento do sulco lacrimal melhora a projeção do tecido mole e reduz efetivamente a flacidez do orbicularis inferior ao ligamento.

A mínima fixação do tecido mole ao esqueleto subjacente entre os ligamentos oferece uma oportunidade para lifting e reposicionamento do tecido através do tratamento com preenchedor de HA. O retensionamento e estabilização dos ligamentos resultam no reposicionamento dos compartimentos de gordura, e isso pode ser alcançado usando preenchedores de HA com capacidade de lifting. Como os ligamentos servem como uma rede para a gordura dentro de cada compartimento (superficial ou profundo), o posicionamento correto do preenchedor de HA pode prevenir e corrigir a aparência de flacidez do respectivo compartimento de gordura. Por exemplo, com a injeção no compartimento de gordura malar, a distância vertical da pálpebra inferior é diminuída, e a cavidade na região infraorbital é eliminada. O tratamento do rosto com preenchedor de HA lateral aos ligamentos de sustentação (zigomático, mandibular, massetérico), usando seus vetores laterais, pode corrigir a flacidez.

Papel dos Preenchedores de Ácido Hialurônico para a Camada Óssea do Rosto

Durante muitos anos, o lifting das camadas de tecido mole do rosto formou a base da rejuvenescimento facial. No entanto, nosso entendimento atual sobre a remodelação óssea facial e os padrões específicos de mudança com a idade nos permite mirar essa camada. Os preenchedores de HA evoluíram, e existem produtos específicos para uso em profundidades ou camadas específicas do rosto. Preenchedores para uso ósseo tipicamente possuem características reológicas específicas e são injetados sobre o osso para criar volume e contorno ao rosto, muitas vezes em combinação com a augmentação de preenchedores de tecido mole.

Para os preenchedores modelarem o rosto, criarem projeção a partir do osso e terem boa longevidade, eles requerem propriedades específicas, incluindo um alto módulo elástico (G’ prime) e alta coesividade. O VYC-25L (Juvederm Volux) demonstrou melhorar o ângulo facial glabella–subnasale–pogonion, ajudando a avançar o queixo para a frente. A injeção profunda, supra-periosteal é projetada para corrigir deficiências estruturais ósseas em tais pacientes. Em outro estudo com 320 mulheres asiáticas jovens tratadas com 0,5–1 mL de Juvederm® Voluma no queixo, do periosteal à camada subcutânea com uma cânula de calibre 21, aproximadamente 95% dos médicos e pacientes relataram melhoria "muito" ou "bastante" no GAIS após quatro semanas. No entanto, é necessário evitar a colocação de grandes bolos de preenchedor nesta área. O preenchedor supra-periosteal profundo na dobra nasolabial superior visa corrigir a máxima perda óssea facial maxilar que ocorre com a idade. Preenchedores com maior concentração de HA e G’ estão sendo usados como uma alternativa segura e eficaz aos tratamentos cirúrgicos, restaurando o volume facial e modelando, esculpindo e contornando áreas do contorno ósseo do queixo, linha da mandíbula e nariz.

Conclusões

As mudanças relacionadas à idade nas diferentes camadas anatômicas do rosto podem ser tratadas com preenchedores de ácido hialurônico. Entender as mudanças de envelhecimento nas diferentes camadas anatômicas do rosto oferece ao injetor estratégias apropriadas de rejuvenescimento facial com preenchedores de ácido hialurônico. O conhecimento das propriedades reológicas dos preenchedores de ácido hialurônico pode ajudar a colocar o preenchedor certo na camada correta para obter resultados mais refinados e previsíveis com efeitos colaterais mínimos.