Análise Anatômica e Cirúrgica do Nervo Mandibular Marginal do Nervo Facial
Análise Anatômica e Cirúrgica do Nervo Mandibular Marginal do Nervo Facial
Explore a anatomia do ramo mandibular marginal do nervo facial: estudo detalhado sobre variações, relações com vasos e fáscias, e implicações cirúrgicas.
Todos os músculos da expressão facial recebem inervação do nervo facial. No seu curso extracraniano, o nervo facial emerge pelo forame estilomastoideo, ramificando-se imediatamente para os músculos auriculares, o ventre posterior do músculo digástrico e o músculo estilohioideo. Prosseguindo anteriormente até a borda posterior da glândula parótida, divide-se em ramos superiores e inferiores. Dentro da parótida, o padrão de ramificação do nervo facial varia individualmente. O ramo superior normalmente origina ramos temporais, zigomáticos e bucais, enquanto o ramo inferior forma os ramos mandibular marginal e cervical.
O ramo mandibular marginal do nervo facial (MMB) é essencial para a inervação dos músculos do lábio inferior.
Lesões do MMB são comuns e geralmente iatrogênicas, ocorrendo durante procedimentos nas regiões mandibular e parotídea, como parotidectomias, excisões de glândulas submandibulares, endarterectomias carotídeas e lipoaspirações cervicais. A alta incidência de lesões do MMB deve-se à descrição imprecisa do seu trajeto na maioria dos textos anatômicos.
A lesão do MMB resulta em deformidade cosmética significativa, interrompendo a inervação dos músculos depressores do ângulo da boca e do lábio inferior, causando achatamento e inversão da metade ipsilateral do lábio inferior, com incapacidade de movimento descendente e lateral. A elevação assimétrica do lábio inferior fica evidente ao sorrir, e a assimetria é mais notável ao chorar.6
Conhecer o trajeto e as relações anatômicas do MMB na parte superior do pescoço é vital para evitar tais lesões. A escolha da abordagem cirúrgica na cirurgia parotídea é crucial devido à extrema variabilidade anatômica da área parotídea e à importância funcional dos ramos do nervo facial.
O objetivo deste trabalho foi estudar o curso e as relações do ramo mandibular marginal do nervo facial (MMB) com a borda inferior da mandíbula e a glândula parótida. Para isso, foram utilizados trinta espécimes de cabeça e pescoço de cadáveres conservados em formalina, provenientes do Departamento de Anatomia da Faculdade de Medicina da Universidade de Alexandria. Realizou-se uma incisão submandibular, seguida da dissecção do músculo platisma e exposição do ducto parotídeo, artéria facial e veia facial (anterior), registrando-se a origem, trajeto, ramificações e distância do MMB em relação a estruturas próximas.
Figura 1. Fotografia da metade direita da cabeça e pescoço mostrando o ramo marginal mandibular do nervo facial (MMB) emergindo como um único ramo do pólo inferior da glândula parótida (GP) e dividindo-se em três ramos principais; ramos superior, médio e inferior (a, b e c), respectivamente. O ramo (a) passa acima da veia facial anterior (AFv), enquanto os ramos (b e c) se comunicam e dão três ramos secundários (d, e, e f). O ramo (d) cruza superficialmente (AFv) e depois passa profundamente na artéria facial (Fa), enquanto os dois ramos inferiores (e e f) cruzam tanto o (AFv) quanto o (Fa) para alcançar a metade ipsilateral dos músculos de o lábio inferior (LML). (DP: Ducto parotídeo – UBB: Ramo bucal superior – LBB: Ramo bucal inferior – M: Músculo masseter).
Variações no Número de Ramos do MMB
Em 36,7% dos espécimes, o MMB apresentou um único ramo, em 43,3% dois ramos, e em 20% três ramos. Essas variações influenciam diretamente a extensão da paralisia em caso de lesão.
Relação dos Ramos do MMB com os Vasos Faciais
Em 93% dos casos, ramos principais ou secundários do MMB cruzaram superficialmente aos vasos faciais, enquanto em 7%, um dos ramos secundários passou medialmente à artéria facial.
Comunicações do MMB com Outros Nervos
Em 53,6% dos espécimes, houve comunicações entre os ramos principais e secundários do MMB. Em 40% dos casos, ocorreram comunicações com o ramo bucal do nervo facial, e em 3,3%, houve comunicação com o nervo auricular grande e o nervo cervical transverso.
Posicionamento do MMB em Relação à Borda Inferior da Mandíbula
Em 80% dos espécimes, o MMB ou seus ramos secundários estavam acima do ponto médio entre o ângulo da mandíbula e a sínfise mentoniana, enquanto em 20%, estavam no mesmo nível ou abaixo deste ponto.
Relação do MMB com a Fáscia Profunda
Os ramos do MMB acima da borda inferior da mandíbula passavam pela camada superficial da fáscia parotídea, enquanto os ramos abaixo da mandíbula corriam intrafascialmente na camada investidora da fáscia cervical profunda.
Fotografia da amostra da metade direita da cabeça e pescoço mostrando o ramo marginal mandibular do nervo facial (MMB) surgindo como três ramos principais superiores, médios e inferiores (a, b e c), respectivamente. O ramo (b) fornece dois ramos secundários superior e inferior (d e e), respectivamente. O ramo (d) cruza a veia facial anterior (AFv) e depois passa profundamente na artéria facial (Fa) alguns milímetros acima da borda inferior da mandíbula (BM). O ramo (a) se comunica com o ramo bucal inferior (LBB). (GP: Glândula parótida – PD: Ducto parotídeo – PM: Músculo platisma – CB: Ramo cervical do nervo facial – M: Músculo masseter – MLL: Músculos do lábio inferior).
Discussão
A lesão do ramo mandibular marginal do nervo facial (MMB) resulta em deformidades estéticas significativas, tornando o conhecimento detalhado de sua anatomia crucial para cirurgiões. Este estudo contribui para um entendimento mais profundo da complexa anatomia do MMB, destacando a variabilidade em seu número de ramos e relações com estruturas adjacentes, como vasos faciais e outros nervos. Comparando com estudos anteriores, como os de Dingman e Grabb, Al-Hayani e outros, observa-se uma concordância quanto à prevalência de múltiplos ramos do MMB, o que pode limitar a extensão da paralisia em caso de lesão de um único ramo.
A descoberta de que em grande parte dos casos os ramos do MMB cruzam superficialmente aos vasos faciais reforça a utilidade da artéria facial como um marco cirúrgico. Contudo, a presença ocasional de ramos passando medialmente à artéria facial exige cautela e atenção durante procedimentos cirúrgicos.
As comunicações do MMB com outros nervos, como o bucal, o auricular grande e o cervical transverso, são achados relevantes, indicando possíveis contribuições sensoriais ou motoras adicionais. Essas comunicações podem explicar variações no padrão motor após lesões do MMB ou podem representar rotas alternativas para a reinervação após lesões nervosas.
O posicionamento do MMB em relação à borda inferior da mandíbula varia, mas a maioria dos ramos se situa acima do ponto médio entre o ângulo da mandíbula e a sínfise mentoniana. Este achado é fundamental para o planejamento de incisões submandibulares, especialmente em procedimentos como lifting facial e parotidectomias.
A relação do MMB com a fáscia parotídea e a fáscia cervical profunda fornece orientações para a dissecção durante procedimentos cirúrgicos, minimizando o risco de danificar o nervo. A elevação cuidadosa dos retalhos cutâneos em um plano imediatamente profundo ao músculo platisma e superficial à fáscia cervical profunda é recomendada para preservar a integridade do MMB.
Concluindo
Este estudo amplia a compreensão da anatomia do MMB, um nervo de significativa importância clínica e cirúrgica. A constatação de que o MMB frequentemente apresenta múltiplos ramos reforça a necessidade de vigilância durante procedimentos cirúrgicos na região facial inferior para evitar lesões parciais ou totais. A identificação precisa da artéria facial como marco anatômico é essencial para localizar o MMB durante procedimentos cirúrgicos, reduzindo o risco de lesões iatrogênicas.
Além disso, as anastomoses do MMB com outros nervos oferecem insights importantes sobre a complexidade funcional e potenciais caminhos para a reinervação após lesões. O conhecimento detalhado da relação do MMB com a borda inferior da mandíbula e a fáscia cervical profunda fornece diretrizes cruciais para o planejamento cirúrgico e técnicas de dissecção, visando a preservação do nervo.
Em suma, este estudo destaca a importância de uma compreensão detalhada da anatomia do MMB para evitar complicações em cirurgias faciais, especialmente aquelas na região inferior da face. A abordagem cuidadosa na identificação e preservação do MMB é fundamental para evitar consequências estéticas e funcionais adversas, melhorando assim os resultados cirúrgicos e a qualidade de vida dos pacientes.
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