Bichectomia e sua contribuição para harmonia facial
Bichectomia e sua contribuição para harmonia facial
A bichectomia ou bichatectomia é o procedimento cirúrgico que visa remover a "bola gordurosa de Bichat", com objetivos estéticos ou funcionais.
A remoção de gordura bucal foi descrita pela primeira vez por Heister em 1732; naquela época, acreditava-se que a gordura bucal era uma estrutura glandular, conhecida como glândula malar.
Em 1802, Bichat identificou a natureza adiposa desse tecido. Existe uma estreita associação entre a gordura bucal e os músculos mastigatórios, o que auxilia o lactente na sucção devido ao movimento de deslizamento dos tecidos. Sua proeminência diminui com a idade, tanto pela discreta redução do volume quanto pelo crescimento facial.
O coxim adiposo de Bichat está envolvido na mastigação e também está associado ao ramo bucal do nervo facial e ducto parotídeo. Tem 6 mm de espessura e peso médio de 3,9 g na maioria dos casos. Normalmente há uma diferença de peso (0,51 g em média) entre os lados direito e esquerdo.
Seu tamanho está fracamente correlacionado com a gordura corporal total, e possui dois compartimentos: um branco amarelado e outro marrom. Essa estrutura tem muitas aplicações clínicas, como fechamento de fístulas oronasais, correção de defeitos intra orais, reparo de defeitos palatinos, cobertura de enxertos ósseos maxilares e correção de fenda palatina.
Desde que Egyedi relatou pela primeira vez a técnica de fechamento das comunicações buco-antral com o coxim adiposo de Bichat, esse procedimento tornou-se útil na cirurgia reparadora da boca.
Ao longo das últimas 3 décadas, vários autores utilizaram o coxim adiposo de Bichat para ocluir comunicações buco-antrais de etiologias variadas, sejam agudas, crônicas ou recorrentes.
As vantagens associadas ao seu uso incluem a facilidade de disponibilidade do retalho e um grande suprimento de sangue para o leito receptor, o que leva a altas taxas de sucesso. Complicações são raras ao usar esta técnica. Na maioria dos casos, são obtidos resultados estéticos, fonéticos e mastigatórios aceitáveis.
O tecido adiposo da bochecha possui 6 extensões espalhadas ao redor das regiões massetérica, temporal superficial, temporal profunda, pterigomandibular, esfenopalatina e orbital inferior, e compreende uma massa gorda situada entre os músculos masseter e bucinador.
Apesar de ser histologicamente semelhante a outros depósitos de gordura do corpo, o tecido adiposo das bochechas não é diminuído pelo metabolismo, sendo, portanto, muito semelhante à gordura orbital. Em algumas pessoas, essa estrutura anatômica pode dar à face uma aparência arredondada, criando um contorno facial desarmônico.
A bichectomia ou bichatectomia é um procedimento cirúrgico que remove a “gordura de Bichat” para fins estéticos e/ou funcionais. Sua principal indicação funcional é a correção de problemas mastigatórios, como lesões crônicas da mucosa jugal (morsicatio buccarum).
As almofadas de gordura são removidas através de uma incisão intra oral, permitindo assim uma aparência facial mais refinada; isso torna os ângulos da mandíbula mais proeminentes, enfatizando a região malar e diminuindo o volume do terço inferior da face.
As complicações mais comuns desse procedimento incluem lesões do ducto de Stensen ou ramo bucal do nervo facial, que causam respectivamente sialocele ou fístula salivar e paralisia bucal temporária ou permanente, além de hematomas, assimetria facial e raramente infecções pós-operatórias. Os resultados da cirurgia podem ser observados entre 4 e 6 meses após a reabsorção do edema de partes moles.
A avaliação clínica tem sido o único método disponível para recomendar a cirurgia. Em alguns casos, é possível superestimar o volume do coxim adiposo de Bichat apenas pelo exame clínico, mas existem poucos métodos complementares que podem auxiliar os cirurgiões na decisão de recomendar ou não a bichectomia.
Isso significa que novos métodos devem ser utilizados para evitar possíveis recomendações incorretas e esclarecer as expectativas do paciente quanto aos resultados.
A almofada de gordura de Bichat produz imagens ecogênicas lineares com tecido conjuntivo intercalado. Para avaliação correta do volume do coxim de gordura, é necessário aplicar pressão neste tecido triangular e altamente compressível.
Alguns estudos mostraram que a cirurgia não foi indicada em até 28,12% dos pacientes, com base no volume do coxim de Bichat na ecografia. Nesses casos, a quantidade de gordura de Bichat foi muito pequena ou mesmo ausente. A tomografia computadorizada também pode ser utilizada para avaliação antes da cirurgia; entretanto, esse exame acarreta um aumento significativo de custos 4 .
OBJETIVO
Este estudo teve como objetivo demonstrar que a bichectomia é um procedimento de baixo risco e com bons resultados, desde que seguidas as normas técnicas e levando em consideração a anatomia das estruturas faciais.
MÉTODOS
Este estudo de corte prospectivo incluiu 59 pacientes (46 mulheres e 13 homens, idade média de 31 anos) submetidos à bichectomia estética em ambulatório da Clínica Costa Daher em Brasília, Distrito Federal, entre janeiro de 2016 e abril de 2018. O acampamento foi de 12-26 meses.
Este estudo incluiu pacientes fisicamente aptos, não fumantes, que desejavam reduzir a projeção lateral do terço inferomedial da face. Em 1 caso, o procedimento não foi aconselhado porque o coxim adiposo de Bichat não pôde ser palpado no exame bidigital.
Todos os procedimentos foram realizados com atenção às estruturas anatômicas, principalmente para o acesso cirúrgico, pois a localização do ducto parotídeo é o principal ponto de referência. A incisão na mucosa oral é feita imediatamente abaixo e ligeiramente atrás do ducto; a incisão tem cerca de 1,5 cm de comprimento em seu maior comprimento.
Os planos anatômicos são cuidadosamente dissecados, utilizando-se instrumentos atraumáticos (dois fórceps Kelly), com atenção a estruturas essenciais como ramos da artéria facial, mandíbula, ducto parotídeo e nervo facial. Fórceps de tecidos moles são usados para manipular a almofada de gordura e a cápsula fibrosa circundante é delicadamente incisada.
Grande parte da almofada de gordura de Bichat pode ser extirpada em um padrão circular, preservando cerca de um terço do volume total. O tecido é aproximado usando categute 5-0 em pontos separados).
O volume removido pode ser medido com uma seringa Luer. As peças cirúrgicas geralmente não são enviadas para exame anatomopatológico, pois isso não é formalmente recomendado quando não são observadas alterações macroscópicas.
Os resultados finais são avaliados comparando-se as fotografias tiradas antes e depois da operação (com fotografias pós-operatórias tiradas aos 3, 6 e 12 meses após a cirurgia). Uma pesquisa de satisfação do paciente é realizada após pelo menos 12 meses.
RESULTADOS
Dos 59 pacientes com idade média de 31 anos (variação: 21-53), 46 eram do sexo feminino (77,96%) e 13 do sexo masculino (22,04%).
Os procedimentos foram realizados sob anestesia local sem sedação, com duração média de 42 minutos (variação: 27-74 minutos). Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia no mesmo dia. Em média, um volume de 3,2 mL de gordura foi removido bilateralmente (intervalo: 1,2-4,3 mL).
DISCUSSÃO
A lipoplastia facial, também conhecida como bichectomia, é um procedimento cirúrgico estético e funcional na face. Esta cirurgia plástica facial visa reduzir o tamanho das bochechas através da remoção da gordura de Bichat. Esta operação é considerada bastante simples e pode ser realizada sob anestesia local.
Os coxins adiposos são removidos através de uma incisão intra oral, conferindo à face uma aparência mais esbelta e enfatizando os ângulos da mandíbula e região malar, deixando o terço inferior da face menos proeminente.
A realização da bichectomia para outros fins, incluindo o tratamento de comunicações oroantrais e defeitos ósseos da mandíbula com bons resultados, tem sido relatada.
Os retalhos de gordura bucal utilizam um mecanismo de lipólise diferente do tecido adiposo subcutâneo; assim, a idade e o sexo do paciente não afetam o resultado com esta técnica. Por esse motivo, bons resultados têm sido relatados com a técnica de retalho de gordura bucal, mesmo em pacientes idosos.
As comunicações oroantrais tratadas com gordura de Bichat variam de 2 a 50 mm de diâmetro. A técnica do retalho pediculado, proposta por Bichat, também apresenta limitações nos casos com defeitos maiores, pois o fechamento requer tração de maior volume de tecido, o que aumenta a possibilidade de complicações após a cirurgia, como depressão estética da bochecha.
O sucesso das técnicas baseadas em retalhos de gordura bucal tem sido atribuído à extensa vascularização da área próxima ao leito receptor, presença de células-tronco, volume consistente na maioria dos indivíduos, facilidade de acesso cirúrgico e baixo índice de complicações.
O prejuízo estético causado pela assimetria facial é evidente e causa problemas sociais e psicológicos. A introdução de modelos cirúrgicos tridimensionais utilizando tomografia computadorizada tem ajudado a melhorar os resultados em pacientes com assimetria facial. A transferência autóloga de gordura é uma técnica que vem sendo utilizada para corrigir defeitos nos tecidos moles faciais, com resultados duradouros.
Este conceito poderia ser utilizado para otimizar os resultados após a cirurgia em casos de bichectomia. O enxerto de gordura autólogo é prontamente disponível, biocompatível, maleável e facilmente obtido por meio de procedimento minimamente invasivo.
De fato, a técnica de transferência autóloga de gordura é simples e apresenta complicações mínimas. Embora a hipercorreção seja realizada por muitos cirurgiões para compensar a reabsorção, a necessidade e a segurança têm embasamento científico.
Para conseguir o rejuvenescimento da face, é importante entender a distribuição da gordura facial e como ela muda de acordo com a idade. Vários estudos anteriores mostraram que a gordura facial é altamente compartimentada.
Os compartimentos de gordura facial são independentes, formando unidades anatômicas distintas. No entanto, o processo de envelhecimento facial não é bem compreendido.
Não está claro se os compartimentos ganham ou perdem volume, ou se mudam de forma ao longo do tempo. Se conseguirmos estabelecer o tamanho e a forma fisiológica de cada compartimento da gordura facial, incluindo as alterações de acordo com a idade, podemos redistribuir e simular a distribuição da gordura facial em pessoas mais jovens.
A ultrassonografia mostrou-se uma ferramenta eficaz para diagnóstico clínico e tomada de decisão, evitando cirurgias desnecessárias e reduzindo expectativas irreais do paciente. Nos casos de assimetria entre os coxins de Bichat, ainda há dúvidas quanto à indicação da cirurgia, pois há risco de assimetria no pós-operatório.
Além disso, quando o volume do coxim adiposo é pequeno, o cirurgião deve discutir os resultados sutis que podem ocorrer com o paciente. Outras ferramentas, incluindo tomografia computadorizada e ressonância magnética nuclear, também podem ser usadas para determinar o volume de gordura bucal.
Considerando as desvantagens da tomografia computadorizada (radiação ionizante e exposição ao contraste) e da ressonância magnética (falta de disponibilidade, exame prolongado, alto custo), vemos que a ultrassonografia é a melhor escolha para avaliação do volume da gordura de Bicha.
Em nossa experiência, a manobra bidigital é suficiente para recomendar ou desaconselhar o procedimento, e o exame de imagem só deve ser realizado quando houver dúvidas quanto ao diagnóstico, pois esses recursos podem levar a um aumento significativo nos custos do procedimento.
CONCLUSÃO
O procedimento de retirada de porções do coxim de gordura de Bichat (bichectomia ou bichatectomia) é seguro, desde que sejam consideradas as características anatômicas. Essa operação pode proporcionar maior harmonia facial por afunilamento do terço inferomedial, o que torna a aparência da face mais triangular e elegante.
O sucesso dos resultados depende de indicações adequadas para o procedimento. Por isso, nem todos os pacientes são candidatos a essa cirurgia, pois muitos apresentam hipertrofia dos músculos masseteres e pouco ou nenhum excesso de gordura de Bichat.
Como esse procedimento proporciona um resultado sutil, é fundamental estabelecer um diálogo adequado com o paciente para evitar expectativas irreais.
