Considerações Técnicas e Clínicas para Cirurgia de Feminização Facial com Rinoplastia e Procedimentos Relacionados
Considerações Técnicas e Clínicas para Cirurgia de Feminização Facial com Rinoplastia e Procedimentos Relacionados
Série de casos de 200 rinoplastias de feminização em combinação com técnicas de lifting labial e reconstrução da fronte.
A cirurgia de feminização facial (FFS) engloba um grupo de procedimentos cirúrgicos destinados a suavizar e modificar características faciais percebidas como masculinas, exageradas ou não harmônicas.
Esta cirurgia desempenha um papel importante no protocolo de tratamento de pacientes em transição do sexo masculino para o feminino e contribui substancialmente para melhorar sua autoestima e qualidade de vida.
Como resultado, durante os últimos anos, várias técnicas de feminização foram desenvolvidas ou adaptadas a esta disciplina, incluindo recontorno e reconstrução da testa; maxilar inferior e recontorno do queixo, que pode incorporar mentoplastia e redução do ângulo mandibular; procedimentos de bochecha; Recontorno da cartilagem tireóide,; e rinoplastia.As técnicas de feminização também envolvem outros procedimentos, como avanço da linha do cabelo, transplante de cabelo, lifting de sobrancelha e lifting de lábios.
Ao avaliar, diagnosticar e planejar as necessidades de feminização de uma paciente, é essencial entender as diferenças entre as características faciais masculinas e femininas. De um modo geral, o esqueleto facial masculino tem algumas características bem definidas que o distinguem de sua contraparte feminina.
Os pilares básicos para a identificação visual do gênero facial são o complexo fronto naso-orbital, o nariz e o complexo maxilomandibular. Outros aspectos, estruturais e não estruturais, também podem influenciar nessa identificação, como cartilagem tireóide (pomo de Adão), formato da linha do cabelo, maçãs do rosto, lábio superior, pelos faciais, tipo e qualidade da pele e distribuição da gordura facial.
No que diz respeito especificamente ao nariz, o nariz masculino costuma ser maior que o nariz feminino, pois possui um maior componente de osso e cartilagem. Os narizes femininos tendem a ser mais estreitos, a ponta geralmente é mais afiada e as narinas podem ser menores.
No entanto, o nariz tem características condicionadas pela etnia e idade que são quase tão importantes quanto as diferenças de gênero. Todos esses aspectos devem ser avaliados no planejamento de uma rinoplastia no contexto da FFS para atingir um objetivo triplo: (1) feminização do nariz, (2) harmonização em relação às outras estruturas modificadas (principalmente a testa e o complexo maxilomandibular), e (3) alcançar um resultado estético além das diferenças de gênero.
Juntamente com a reconstrução da testa, a feminização do nariz é um dos procedimentos mais comuns na FFS. O nariz é uma característica proeminente no rosto, e seu refinamento pode melhorar significativamente o reconhecimento de gênero. Uma rinoplastia pode ter um efeito geral de suavização, tornando o rosto mais harmônico e feminino.
Métodos
Este estudo resume nossa experiência com rinoplastia em FFS entre 11 de janeiro de 2010 e 29 de maio de 2015, período em que realizamos um total de 200 rinoplastias de feminização consecutivas em pacientes transgêneros masculinos para femininos.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Costa del Sol, Málaga, Espanha. Todos os pacientes deram consentimento por escrito para que sua imagem fosse publicada em publicações científicas em conformidade com os regulamentos atuais de proteção de dados pessoais.
Os procedimentos cirúrgicos realizados incluíram rinoplastia em combinação com reconstrução de testa, rinoplastia em combinação com lifting de lábios, rinoplastia em combinação com reconstrução de testa e lifting de lábios e rinoplastia sem reconstrução de testa ou lifting de lábios.
Além disso, na maioria dos casos, a rinoplastia foi feita em combinação com outros procedimentos FFS, como contorno da mandíbula e do queixo, redução do pomo de Adão, transplante de cabelo e cirurgia de tecidos moles; no entanto, esses procedimentos não são discutidos neste artigo.
As operações que envolvem rinoplastias e técnicas intraorais (mandíbula, queixo e/ou procedimentos malar) requerem uma dupla intubação: nasotraqueal durante as operações intraorais e orotraqueal durante a cirurgia da testa, nariz e lifting labial.
Técnicas Operativas
Feminização do nariz
Técnicas padrão de rinoplastia podem ser usadas para diminuir o nariz e dar-lhe um contorno mais feminino com proporções em harmonia com o resto do rosto e testa. Geralmente, uma rinoplastia redutora consiste em diminuir o dorso do nariz e levantar discretamente a ponta.
A rinoplastia é um procedimento altamente individualizado, que requer avaliação minuciosa das estruturas ósseas e cartilaginosas que formam o nariz. A rinoplastia de feminização geralmente é realizada sob anestesia geral e em combinação com outros procedimentos.
A cirurgia dura na maioria das vezes entre 1 e 2 horas, e uma opção de abordagem cirúrgica disponível na maioria dos casos é a incisão trans columelar (abordagem aberta). Dependendo das necessidades individuais do paciente, os seguintes procedimentos são possíveis.
Refinamento da Ponta
Uma faixa da margem cefálica das cartilagens laterais inferiores é removida, deixando pelo menos 6 mm na borda caudal das curvas laterais para fornecer suporte de ponta suficiente e evitar colapso.
A remodelação da ponta é um dos pontos-chave na rinoplastia de feminização e, para proporcionar estabilidade a longo prazo, enxertos, como um enxerto de extensão caudal em combinação com uma manobra de língua na ranhura, escudos ou enxertos on-lay no topo, são essencial.
A sutura dos pilares medial e lateral (suturas intradomais e interdomais) é importante para criar uma projeção, refinamento e rotação atraentes do nariz.
Feminização do perfil
Qualquer ponte em excesso composta de osso e cartilagem é removida para diminuir o perfil para um resultado ideal. Se a quantidade da giba a ser ressecada for menor que 2 mm, uma grosa de Fomon é mais frequentemente usada para reduzir a ponte óssea.
Se a giba for maior, realiza-se a osteotomia monobloco com osteótomo tipo Rubin ou Cinelli (14 a 16 mm de largura), incluindo a parte cartilaginosa previamente excisada com lâmina nº 15 ou tesoura septal.
Com este procedimento, é fundamental inserir os instrumentos corretamente; para retirar a giba cartilaginosa, a lâmina ou tesoura deve estar paralela ao plano facial e, quando o osteótomo é inserido, a angulação é alterada em direção à glabela. Caso contrário, uma ressecção excessiva ou um passo inestético no meio da ponte pode ser produzido.
Encurtando o nariz
Ao remover uma porção caudal do septo, incluindo alguma mucosa, mudanças significativas podem ser alcançadas no comprimento, juntamente com alguma rotação da ponta, se uma angulação leve for realizada no nível do ângulo septal.
Este pedaço de cartilagem séptal pode ser utilizado como suporte columelar, que proporciona uma adequada ruptura columelar. Além disso, com a manobra de língua na ranhura, a sutura das curvas mediais ao septo pode obter um encurtamento e rotação atraentes da ponta.
Estreitamento do osso nasal
Se a ponte for larga, pode ser reduzida por uma fratura do osso nasal de cada lado e uma aproximação posterior de ambos os lados em direção à linha média. Usamos ambas as técnicas: uma osteotomia endonasal ou percutânea (osteótomo de 2 mm de largura) para fechar o teto aberto.
Se a ressecção da giba foi agressiva, é importante evitar a distorção das linhas estéticas dorsais e deformidades funcionais, utilizando diferentes opções: enxertos expansores entre o septo e as cartilagens laterais superiores,suturas de tensão da cartilagem lateral superior,abas do espalhador,ou simples reaproximação das cartilagens laterais superiores.
Reconstrução da testa e rinoplastia
A transição frontonasal pode ser outra área importante no que diz respeito às diferenças faciais de gênero. Nos homens, o ângulo formado pela transição entre a testa e o nariz tende a ser mais agudo. A correção do rebordo supraorbital e da protuberância frontal suaviza esse ângulo.
Durante a reconstrução da fronte, quando a raiz do nariz está muito alta ou projetada, uma broca arredondada ou cônica é usada para abaixar a transição frontonasal para a posição ideal e desejada, que marcará o nível da osteotomia ou raspagem do novo osso nasal dorso durante a rinoplastia subsequente
Quando a rinoplastia é realizada com reconstrução da testa, nossa preferência é evitar o tamponamento anterior ou, se for realizada uma septoplastia, um pequeno pedaço de esponja hemostática é colocado, não muito profundo, e então removido em menos de 24 horas. O curativo é feito com 4 a 5 camadas de esparadrapo cirúrgico, sem nenhuma tala ou gesso por cima.
Rinoplastia e Lip Lift
Se o lifting labial estiver incluído no plano cirúrgico, a rinoplastia aberta é realizada no nível da incisão superior do lifting labial e o retalho cutâneo columelar é levantado sem qualquer outra incisão superior. Dessa forma, não há risco potencial de necrose da pele e a cicatriz fica bem escondida.
Nossa técnica de lifting labial é uma modificação da técnica do megafone.Primeiro, os pontos-chave são tatuados com agulha e azul de metileno e, em seguida, as incisões são feitas com uma lâmina nº 11. Essas incisões são retas e unem os pontos, retirando uma faixa de pele e tecido subcutâneo sem violar o músculo orbicular da boca
Quando o lifting labial é realizado em conjunto com a rinoplastia, a cirurgia do nariz é feita após a eliminação do strip labial, deixando o fechamento nasolabial em 2 camadas como último passo da sequência após meticulosa hemostasia do lábio com agulha de microdissecção.
A primeira camada, subcutânea, é fechada com sutura 4/0, com apenas 3 pontos chave para diminuir a tensão: 1 no meio e 2 no nível da área central das narinas. A segunda camada, a pele, é então fechada com suturas interrompidas de nylon 6/0 e uma fina camada de cola de 2-octil-cianoacrilato. Fechamentos de pele são colocados no topo da ferida em um padrão horizontal,
Avaliação dos Resultados FFS
A avaliação dos resultados incluiu tanto as medidas antropométricas nasais quanto a satisfação geral do paciente. Os ângulos frontonasais foram medidos no pré-operatório e no pós-operatório quando as rinoplastias foram realizadas em combinação com a reconstrução da fronte (com ou sem lifting labial).
Dois observadores independentes fizeram a avaliação a partir de imagens clínicas pré e pós-operatórias. As imagens foram obtidas de cada paciente, sempre com a mesma câmera (Eos 550D EF-S; Canon) e seguindo o mesmo protocolo e configurações. O software PixelStick, versão 2.9 (Plum Amazing, LLC) foi usado para fazer as medições.
A satisfação geral da paciente com a operação foi pontuada por meio da Escala de Feminização do Nariz, que leva em consideração tanto o nível de feminilidade do nariz antes e após a operação quanto a melhora estética do nariz após a rinoplastia. Os escores da escala variam de 1 a 5, com 1 indicando muito masculino ou nariz é pior e 5 indicando resultado muito feminino ou excepcional.
Resultados
Entre os 200 pacientes, a idade variou de 18 a 70 anos, com média (DP) de 40,2 (12,2) anos. O tempo médio de acompanhamento médico dos pacientes foi de 32 (18,84) meses, com intervalo de 12 a 77 meses. Não foram observadas complicações graves e não foram necessárias operações secundárias imediatas urgentes.
A rinoplastia associada à reconstrução da fronte foi realizada em 150 pacientes (75,0%); rinoplastia associada ao lifting labial, em 24 pacientes (12,0%); rinoplastia associada à reconstrução frontal e lifting labial, em 21 pacientes (10,5%); e rinoplastia sem reconstrução frontal ou lifting labial, em 5 pacientes (2,5%).
Todos os tampões nasais, se presentes, foram retirados nas primeiras 24 horas após a cirurgia, não havendo necessidade de recolocá-los após a retirada devido a novo sangramento. Todos os pontos e a fita cirúrgica foram retirados de 1 semana a 10 dias após a operação. Não houve complicações relacionadas à cicatriz da abordagem aberta.
A maioria dos pacientes relatou parestesia leve a moderada na ponta do nariz, com recuperação completa a partir de 3 meses após a cirurgia. A maioria dos pacientes também apresentou edema pós-cirúrgico de baixo a moderado, principalmente na raiz do nariz e pálpebras inferiores. Hematomas ao redor dos olhos também ocorreram na maioria dos pacientes, que se resolveram de 2 a 4 semanas após a cirurgia.
Quando a rinoplastia e a reconstrução da fronte foram combinadas, não houve complicações relacionadas à abordagem do seio frontal, como disfunção sinusal, sinusite, mucocele ou qualquer fratura na parede anterior do seio frontal.
A rinoplastia de revisão foi realizada em 8 pacientes (4,0%) pelo menos 12 meses após a cirurgia primária devido a infecção crônica da ponta, irregularidade dorsal ou expectativas não atendidas em relação ao refinamento da ponta.
O ângulo frontonasal médio (SE) mudou de 133,64° (0,63°) para 149,08° (0,57°) (diferença nas médias, -15,44; IC 95%, -17,12 a -13,76; P < 0,001). A maioria das pacientes considerou o nariz mais feminino após a cirurgia, e o grau de satisfação após a rinoplastia foi de 4 (muito melhor) de 5 pontos na Escala de Feminização do Nariz.
Discussão
A rinoplastia desempenha um papel fundamental na FFSe é um dos pilares mais importantes em combinação com a reconstrução da testa e o contorno da mandíbula e do queixo.Com a rinoplastia, é possível garantir que o nariz, elemento identificador do gênero facial, tenha uma aparência feminina em harmonia com quaisquer outras estruturas modificadas.
Embora o tratamento com hormônios femininos tenha demonstrado melhorar a qualidade da pele e redistribuir a gordura facial, não tem efeito sobre o esqueleto osteocartilaginoso nasal.
De acordo com nossa experiência e filosofia de trabalho, os efeitos mais previsíveis, duradouros e naturais da rinoplastia de feminização são alcançados com o controle absoluto das estruturas internas e a colocação dos enxertos de cartilagem adequados.
Por essa razão, uma abordagem externa ou rinoplastia aberta é preferida na maioria dos casos.As técnicas clássicas de rinoplastia, que são puramente redutoras, devem ser limitadas a casos selecionados na realização de uma rinoplastia em feminização por sua incapacidade de fornecer o suporte correto e estabilidade a médio e longo prazo, parte essencial para obter um resultado previsível.
Por esse motivo, defendemos uma filosofia de longo alcance, que leva em consideração a estética e a estrutura. Quando o cirurgião de feminização facial aborda apenas os problemas estéticos do nariz sem considerar a estrutura interna e o suporte do nariz, podem ocorrer complicações de médio e longo prazo, como assimetria, desvio ou colapso da ponta.
Para os enxertos estruturais, preferimos utilizar a cartilagem do próprio paciente obtida em grande parte do septo, cartilagem da concha auricular ou, em alguns casos, cartilagem condro costal.
Em nenhum momento utilizamos cartilagem de banco ou materiais aloplásticos, como silicone, politetrafluoretileno expandido ou polietileno poroso de alta densidade. Esses materiais, mais utilizados na rinoplastia de aumento, têm registro de complicações a longo prazo, incluindo infecções, deslocamento do implante, saliências, problemas cutâneos e contrações.
Este estudo descreve a combinação simultânea de rinoplastia com técnica de lifting labial e modificação da transição frontonasal. Quando o lifting labial é realizado simultaneamente com a rinoplastia, a mesma incisão é usada para ambos,com a pele totalmente levantada da columela para expor os pilares mediais das cartilagens laterais inferiores.
Embora este procedimento seja tecnicamente mais trabalhoso e exige uma dissecção mais meticulosa, dispensa a necessidade de nova incisão columelar, que poderia comprometer a viabilidade da cobertura cutânea entre as 2 incisões.
Em nossa experiência, o ângulo fronto nasal é particularmente crítico. O trabalho feito por Farkas e Kolar forneceu proporções e medidas crânio-orbitárias que incluem o ângulo fronto nasal entre a população geral.
Neste artigo, explicamos a maneira como modificamos esse ângulo em combinação com a reconstrução da testa para diminuir a altura da parede anterior do seio frontal até a altura da raiz nasal.
Este procedimento cirúrgico criou perfis nasais mais femininos em todas as pacientes de acordo com as medidas realizadas (133,64° [0,63°] vs 149,08° [0,57°]). Optamos por fazer as duas simultaneamente devido ao controle superior do ângulo fronto nasal.
Combinando ambas as abordagens e delimitando a altura desejada do dorso nasal com uma broca por cima, é possível guiar a osteotomia dorsal a posteriori.Além disso, acreditamos que não há necessidade de separar a rinoplastia da reconstrução da fronte, porque não observamos nenhuma complicação sinusal no seguimento pós-operatório de curto, médio ou longo prazo.
Conclusões
Apesar do complexo fronto naso-orbital ser uma das principais áreas faciais que determinam a identificação do gênero facial, o nariz desempenha um papel crucial na FFS do terço médio.
O principal objetivo da rinoplastia na FFS é mudar as características nasais masculinas para femininas, realizando redução dorsal, refinamento da ponta e estreitamento dos ossos nasais, na maioria das vezes usando uma abordagem externa e enxertos cartilaginosos para fornecer um bom suporte da ponta e estabilidade a longo prazo.
O lifting labial e o recontorno frontonasal podem ser tecnicamente complementares às rinoplastias associadas à feminização facial.
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