Peeling de Fenol-Cróton
Peeling de Fenol-Cróton
Depois da polêmica morte de um paciente que realizou um peeling de fenol, vamos entender a técnica e indicações.
Peeling de Fenol-Cróton
Considerado anteriormente o padrão para resurfacing facial profundo, o peeling clássico de fenol+óleo de Croton de Baker-Gordon foi amplamente substituído por fórmulas com concentrações mais baixas de fenol e óleo de Croton.
Peelings profundos não mais significam uma despigmentação facial "branca como alabastro" com completa eliminação de rugas. Pesquisas de Gregory Hetter mostraram que a força e a correspondente profundidade de penetração do peeling de fenol-óleo de Croton podem ser modificadas variando a concentração de óleo de Croton.
O óleo de Croton é obtido das sementes do Croton tiglium, uma matriz de origem vegetal de ésteres de forbol. Esses compostos exibem uma ampla gama de atividades biológicas sobre várias proteínas/enzimas. Aplicações medicinais deste composto datam do século XIX.
O fenol causa coagulação epidérmica e dérmica superficial, mas é capaz de transportar forbols para a derme. Forbol é um composto é famoso por sua capacidade de ativar a proteína quinase C (PKC), uma família de enzimas que desempenham papéis cruciais na sinalização celular, regulando funções como crescimento celular, diferenciação e morte celular programada (apoptose).
Na década de 1960, cirurgiões plásticos usavam fórmulas derivadas de agentes descamativos, assumindo que o fenol, e não o óleo de Croton, era o ingrediente ativo. Baker publicou pela primeira vez uma fórmula contendo 1,2% de óleo de Croton em 47,5% de fenol em um jornal médico em 1961. Um ano depois, Baker reduziu o volume da fórmula, mas manteve as gotas originais de óleo de Croton. A concentração de óleo de Croton foi, assim, aumentada para 2,1%, aumentando os riscos de cicatrizes e hipopigmentação persistente.
Esta fórmula de Baker-Gordon foi amplamente adotada com um agente emulsificante padrão, o Septisol, com 0,25% de triclosan como agente antibacteriano e sorbitol como umectante.
Hetter refutou que o fenol era o ingrediente ativo em 1996 e mostrou que o óleo de Croton é o agente ativo. Com uma série de quatro publicações em 2000, Hetter delineou a justificativa para referir-se às fórmulas pela porcentagem de óleo de Croton e fenol. Subsequentemente, outros confirmaram que a profundidade da lesão está relacionada à concentração de óleo de Croton.
A evolução do uso do óleo de Croton em peelings químicos demonstra um avanço significativo na segurança e eficácia desses procedimentos. A capacidade de ajustar a concentração de óleo de Croton para controlar a profundidade do peeling permite resultados mais previsíveis e personalizados, promovendo uma regeneração cutânea eficaz e minimizando efeitos adversos.
Principais Observações Histológicas
Peelings profundos produzem lesões em derme reticular média com posterior formação de colágeno e organização das fibras elásticas. Essas mudanças positivas persistem por mais de uma década. Mais aplicações com agentes de peeling aumentam a profundidade da lesão.
A observação histológica mais importante é uma densa zona de neocolagênese dérmica que aumenta até 16 semanas. As fibras elásticas organizadas substituem a elastose. Os grânulos de melanina diminuem apesar da presença de melanócitos. Aos 3 meses de acompanhamento, a zona de neocolagênese mede 350 µm em peelings de Baker-Gordon. Para efeito de comparação, lasers de CO2 formam faixas de neocolágeno de 150 a 200 µm.
Os efeitos histológicos de longo prazo de peelings profundos e descobriram que as mudanças persistiam 15 a 20 anos depois. Uma ampla faixa de derme saudável é nitidamente demarcada da derme mais profunda e danificada pelo sol, consistindo em uma disposição paralela de fibras de colágeno e fibras elásticas. Um estudo com porcos classificou a profundidade da lesão de diferentes modalidades, resultando na seguinte ordem, da mais profunda à mais superficial: uma passagem de Baker-Gordon, 3 passagens de laser de CO2, dermoabrasão, uma passagem de ácido tricloroacético a 35% e uma passagem de laser de CO2.
Achados clínicos de Hetter mostraram que a profundidade aumenta com a concentração de óleo de Croton e o número de aplicações. Emulsões de 20% a 80% de fenol sem óleo de Croton produziram lesões leves, que demoraram mais para cicatrizar em concentrações mais altas de fenol. Sem Septisol, o peeling é menos profundo. As mesmas emulsões, com 0,2% ou 2% de óleo de Croton, produziram queimaduras clinicamente e histologicamente mais profundas, com intensa inflamação e um período de cicatrização prolongado. Quando a água é substituída por etanol, simulando a fórmula de Fintsi, a profundidade e a inflamação são reduzidas, pois o etanol não consegue transportar os compostos ativos presentes no óleo de Croton tão profundamente na pele quanto o fenol.
Indicações Clínicas para Óleo de Croton com Fenol
Tratamento de Fotoenvelhecimento e Cicatrizes
Os peelings profundos são tradicionalmente indicados para o tratamento de rítides severas (classificação de fotoenvelhecimento de Glogau IV) e cicatrizes graves de acne. As indicações se expandiram desde o trabalho de Hetter sobre graduação de força, incluindo novos tratamentos como fotodano moderado (classificação de fotoenvelhecimento de Glogau III). Outras indicações podem incluir o tratamento de xantelasma, queratose actínica, queilite actínica, além de eversão dos lábios.
Comparação com Outros Procedimentos
As indicações clínicas dos peelings químicos profundos se sobrepõem a outros procedimentos de resurfacing e cirúrgicos, muitas vezes com um perfil de custo-benefício e durabilidade clínica favoráveis aos peelings profundos. No entanto, ensaios clínicos randomizados são necessários para definir melhor os resultados clínicos e histológicos dos peelings profundos em comparação com outras abordagens de resurfacing atualmente em uso, como lasers ablativos e não ablativos fracionados, radiofrequência ablativa fracionada e microagulhamento.
Um pequeno estudo prospectivo não randomizado comparou a fórmula de Baker-Gordon e a fórmula média de Hetter, concluindo que os resultados foram semelhantes. No entanto, a fórmula de Baker-Gordon estava associada a mais eventos adversos, como hiperpigmentação pós-inflamatória.
Seleção de Pacientes
Expectativas realistas e adesão aos regimes pré e pós-procedimento são características cruciais para qualquer procedimento de resurfacing. Um perfil psicológico que possa suportar um longo período de cicatrização é necessário para peelings químicos profundos. Os pacientes geralmente precisam de um supervisor de suporte para auxiliar na higiene, medicação e alimentação nos primeiros dias pós-procedimento.
Contraindicações e Preparação da Pele
Pacientes com fototipos de pele IV a VI de Fitzpatrick raramente são candidatos para peelings profundos devido ao risco de complicações pigmentares. Pele fibrosa e oleosa, como em casos de rosácea fimatosa, pode retardar a ação química da preparação. A pele facial pode ser pré-tratada com retinoides tópicos ou ácidos alfa-hidroxi por um mês para contrapor esse efeito. Alguns pacientes com pele facial espessa e oleosa podem se beneficiar de um curso de isotretinoína, que deve ser descontinuado pelo menos um mês antes do procedimento. Histórico de desnutrição ou cicatrização facial pobre são contraindicações para peeling facial profundo. O tabagismo prejudica a cicatrização, e alguns autores recomendam a cessação do tabaco pelo menos um ano antes do procedimento.
Com base no histórico do paciente, a profilaxia antibacteriana, antiviral e antifúngica apropriada deve ser instituída. Tipicamente, todos os pacientes recebem profilaxia contra herpes.
Segurança Cardíaca
A segurança cardíaca é uma preocupação para procedimentos envolvendo mais de uma unidade cosmética ou mais de 0,5% da superfície corporal (equivalente à área de uma palma sem os dedos). Recomenda-se a circulação de ar e pausas de segurança de 10 a 15 minutos entre cada unidade cosmética do rosto (testa, região perioral, periocular, nariz e cada bochecha) para permitir a excreção do fenol, independentemente do número de unidades cosméticas tratadas. Um peeling facial completo deve ser realizado em pelo menos 60 a 90 minutos, com pausas adequadas entre cada unidade cosmética. Para peelings que excedam 1% da superfície corporal, recomenda-se hidratação (oral ou intravenosa), monitoramento eletrocardiográfico contínuo e ventilação/exaustão do ar ambiente.
Proteção Pessoal e Equipamentos
O fenol pode penetrar em luvas de látex e nitrila regulares. Luvas de neoprene são recomendadas para proteção pessoal, especialmente ao usar compressas de gaze como aplicadores. O uso de máscaras faciais com carvão ativado é recomendado para o pessoal da sala de operação.
Efeitos Adversos
Arritmias Cardíacas e Monitoramento
A prolongação transitória do intervalo QT corrigido (representação eletrocardiográfica da despolarização e repolarização ventricular) pode ocorrer durante os peelings de fenol-óleo de Croton; portanto, um eletrocardiograma basal é necessário para peelings faciais completos, e medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT corrigido devem ser descontinuados.
Aproximadamente 7% dos pacientes submetidos a peelings faciais completos apresentarão arritmias cardíacas intraoperatórias transitórias, que são mais comuns em pacientes que tomam medicamentos que prolongam o intervalo QT corrigido, como anti-hipertensivos e antidepressivos.
A instabilidade hemodinâmica causada por complicações cardíacas é rara, especialmente se os peelings forem realizados ao longo de um período prolongado e com as precauções adequadas. Não há relatos de parada cardíaca na literatura até o momento. A prolongação do intervalo QT corrigido associada aos peelings de fenol-óleo de Croton geralmente se resolve dentro de 15 minutos após a conclusão do procedimento.
Batimentos extrassistólicos atriais e batimentos ventriculares prematuros são um sinal de alerta precoce: se ocorrerem, pausas mais longas são feitas, a área de tratamento é reduzida antes de cada pausa, a circulação de ar é verificada e a administração de fluidos intravenosos é aumentada.
Formação de Cicatrizes Hipertróficas e Irritação Ocular
A formação de cicatrizes hipertróficas pode ocorrer em áreas específicas, como o arco zigomático, a área pré-auricular, as pálpebras superiores médias, as pálpebras inferiores laterais e o pescoço, que devem, portanto, ser tratadas com menos vigor. Para pálpebras inferiores extremamente flácidas (teste de snap-back comprometido) ou com ectrópio prévio, é prudente tratar essa área com um agente mais superficial. O ectrópio resultante do peeling pode se resolver espontaneamente.
A irritação ocular com quimose pode ser causada pela exposição intraoperatória a agentes lesivos, fumos ou pela mistura das lágrimas do paciente com a fórmula. Para segurança, os olhos devem permanecer fechados com um assistente secando as lágrimas do paciente durante todo o procedimento. Aplicadores de algodão ou gaze impregnados com a solução de peeling nunca devem ser passados diretamente sobre os olhos do paciente para evitar gotejamento acidental. Como os opiáceos diminuem a produção de lágrimas por efeitos anticolinérgicos, pode haver benefício adicional no uso de narcóticos intraoperatórios.
Infecções e Complicações Pigmentares
Infecções são raras. Qualquer sinal sistêmico de edema aumentado, exsudato, odor ou desconforto/dor excessiva após as primeiras 48 horas requer cobertura antibiótica para Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa. Um único caso de síndrome do choque tóxico foi relatado em três jornais.
A hiperpigmentação pós-inflamatória geralmente dura menos de 6 meses e pode ser seguida por pseudohipopigmentação, onde a cor da pele é na verdade normal, mas parece hipopigmentada em comparação com a pele não tratada e danificada pelo sol. A técnica de feathering pode evitar linhas de demarcação, e alguns médicos preferem tratamentos segmentados para uma correspondência de cor mais adequada. Mesmo pacientes com fototipos de pele mais claros de Fitzpatrick podem necessitar de tratamentos segmentados para resultados de cor uniformes.
Leucodermia pode ocorrer devido à fibrose subepidérmica, embora os melanócitos ainda estejam presentes. O eritema prolongado começa durante a primeira semana e atinge o pico na segunda semana pós-procedimento. O eritema é uma parte normal do processo de cicatrização e é um sinal substituto da formação de colágeno dérmico reticular. O paciente deve ser avisado sobre sua natureza benigna. Normalmente, os pacientes ficam eritematosos por 3 a 6 meses e com exercício por até um ano. A profundidade do peeling e a eficácia a longo prazo são diretamente proporcionais ao grau e duração do eritema. Durante a fase eritematosa, a pele geralmente fica seca e mais sensível à irritação e rubor.
Em conclusão, os efeitos dos peelings de fenol-óleo de Croton têm maior longevidade do que muitos outros procedimentos de resurfacing. O óleo de Croton é um composto rico e complexo contendo ésteres de forbol. Variando a concentração de óleo de Croton no fenol, é possível ajustar as fórmulas apropriadas para o grau de dano solar que necessita de tratamento. Resultados bem-sucedidos dependem de um equilíbrio entre arte e técnica, educação do paciente e padrões de segurança. A relação custo-benefício do peeling químico profundo em comparação com outros métodos de resurfacing é superior.