Preenchimento em Malar: novo padrão de injeção
Preenchimento em Malar: novo padrão de injeção
Descrevemos um novo padrão de injeção para restaurar os contornos faciais com um preenchimento dérmico HA inspirado na arte da maquiagem tradicional.
Preenchimento em Malar: novo padrão de injeção
A perda do contorno superior da face média e da projeção pode ser corrigida com o uso de preenchimentos dérmicos de ácido hialurônico (AH) injetáveis, no entanto, o padrão de injeção usado com mais frequência emprega uma técnica originalmente projetada para cirurgia de implante malar. Aqui, descrevemos um novo padrão de injeção para restaurar os contornos faciais com um preenchimento dérmico HA inspirado na arte da maquiagem tradicional, que inclui um maior posicionamento superolateral dos locais de injeção.
É importante ressaltar que essa técnica ajuda os injetores a evitar a criação de um excesso de volume na porção anterior do complexo malar. Os autores / injetores contribuintes, que agora usam essa técnica exclusivamente, descobriram que ela tem fornecido resultados estéticos ideais para centenas de pacientes, sem complicações observáveis. O malar contribui muito para a curvatura estética do rosto e merece uma atualização cuidadosa para o AH injetável, já que a técnica tradicional nunca foi realmente alinhada com seu meio. Na experiência dos autores-colaboradores, esta técnica ajuda a alcançar um resultado estético maior na correção das deficiências do contorno médio da face e tem resultado consistentemente em alta satisfação do paciente.
RESUMO
O uso de preenchimento de ácido hialurônico (HA) injetável para rejuvenescimento do malar tem sido praticado por mais de uma década, embora a diretriz de injeção ainda usada por muitos médicos (e treinadores técnicos) seja uma técnica ultrapassada e inadequada adotada de um plano cirúrgico do malar [ 1, 2]. A abordagem para o rejuvenescimento do meio da face usando preenchimentos evoluiu sabiamente de meramente mascarar o resultado final da mudança de volume (preenchimento de rugas e dobras) no meio da face inferior, para uma abordagem mais proativa direcionada ao local do déficit estrutural que é a porção anterolateral do malar. O malar contribui muito para a curvatura estética da face, e os padrões de injeção atuais merecem uma atualização cuidadosa, já que essa técnica nunca foi realmente alinhada com seu meio.
As mudanças estruturais associadas ao envelhecimento da face média incluem a reabsorção óssea zigomático-maxilar gradual e a perda de gordura da compartimento medial profunda. Esses processos resultam no embotamento da largura e projeção malar e diminuem a "curva ogiva" estética [3]. A perda e o deslocamento do suporte estrutural na face média superolateral levam a alterações de volume inferior e medial e culmina em um sulco nasolabial mais proeminente (NLF) [4, 5]. Ao restaurar primeiro o suporte estrutural no plano profundo da bochecha malar, a resistência adicional ao deslocamento de volume inferior é restabelecida, o que melhora a gravidade das dobras e rugas da parte média inferior da face. Idealmente, essa abordagem também ajuda a minimizar a necessidade de preenchimento (volume adicionado) no meio da face inferior.
A distribuição de plenitude na eminência malar (EM) é uma característica crucial da curva ogiva, que deve fornecer contorno visível nas faces frontal, lateral e oblíqua da face. Por causa de sua estrutura de tecido mole, a EM pode aparecer de forma menos distinta do que outras características faciais, como olhos, queixo e nariz; como tal, sua necessidade corretiva pode ser difícil de visualizar e planejar. Com um malar jovem, a interação de luz e sombra contribui para os contornos visíveis da EM. Durante séculos, os maquiadores definiram o contorno da EM com a aplicação de cosméticos claros e escuros. Curiosamente, o avanço estético do rejuvenescimento de EM usando preenchimento adotou as diretrizes de referência facial projetadas para cirurgia maxilofacial em vez das diretrizes usadas pelos praticantes de beleza originais, pintores e maquiadores. Dessa forma, os injetores há muito tempo usam a ferramenta errada para suas tarefas ou, antes, se deixam levar por diretrizes equivocadas.
No início dos anos 1970, uma marcação pré-cirúrgica do complexo malar conhecido como linhas de Hinderers foi introduzida e consistia em uma interseção definida por duas linhas de referência traçadas lateralmente (Fig. 1a). A intersecção marcava uma posição anatomicamente correta aproximada para a EM e usada como guia para a colocação de um implante malar de borracha de silicone oval entre os músculos do zigomático e o levantador superior [2]. As marcações cirúrgicas que evoluíram desde então, como o plano horizontal de Frankfort (fig. 1b; linha tracejada), adicionaram um ponto de referência vertical em combinação com um posicionamento superolateral ainda maior do EM [6, 7]. As linhas de referência revisadas foram amplamente adotadas e representaram uma melhoria estética considerável, já que estavam mais alinhadas com a ‘‘ Golden Ratio ’’ (0,80 da distância do canto do queixo ao olho), uma métrica usada por artistas ao longo da história [7]. Este reposicionamento da EM desde então tem sido apoiado por uma população culturalmente diversa de sujeitos do estudo com uma razão de distância média (canto queixo-olho: proeminência queixo-malar) de 0,793 [8].
Fig. 1 - A EM definido pela intersecção das linhas de Hinderers (a), marcado por uma estrela cinza, foi usado como um ponto de referência para o posicionamento da eminência malar durante a cirurgia de implante malar. O plano de Frankfort (b, linha tracejada), incorporou uma métrica vertical (canto do queixo ao olho) que elevou a EM (marcado por uma estrela azul) a uma posição mais superolateral 0,80 da distância do canto do queixo ao olho (Hinderer EM em cinza claro)
A vantagem estratégica de usar um preenchimento em vez de um implante sólido predefinido para aprimoramento de EM é que um meio injetável se presta à criação de mudanças mais sutis e distribuídas no contorno, obtidas simplesmente pela variação do espaçamento e da quantidade de preenchimento. Para melhor atender à versatilidade desse meio, um padrão de injeção para aumentar a projeção de EM deve, em última instância, ser vinculado à posição e ao ângulo da parte rasa submalar, o complemento e o inverso da EM (curva ogee).
Na arte da maquiagem, uma técnica conhecida como ‘‘ contorno ’’ descreve a aplicação de cores de maquiagem claras e escuras para criar a ilusão tridimensional de maior projeção EM [9]. Cores sombreadas escuras são aplicadas para criar o submalar raso e cores claras são aplicadas para destacar a borda superior da projeção da EM (Fig. 2a). Nesta forma de arte, a orientação primária tradicional para definir o ângulo da superfície submalar rasa é uma linha que se estende da comissura lateral até a linha do cabelo no topo da orelha (Fig. 2a). O que todos os maquiadores sabem há muito tempo é que esta diretriz específica define a posição mais estética para o submalar raso em uma variedade de formatos faciais diferentes e, subsequentemente, define a posição e distribuição mais estéticas para a projeção da EM. Aqui é apresentado um padrão de injeção mais contemporâneo e estético inspirado nas pérolas da arte da maquiagem tradicional e na proporção áurea. O padrão inclui uma plotagem mais ampla da linha de contorno lateral da bochecha para alcançar o melhor resultado estético possível com a colocação de preenchimento de AH (Fig. 2b).
Fig. 2 - A maquiagem tem sido usada há séculos para simular os contornos do malar (a) e está alinhada com um posicionamento mais superolateral da EM. Cores de maquiagem escuras são aplicadas na superfície submalar (1), e cores de blush e destaque são aplicadas para definir as bordas inferior (2) e superior (3) da EM, respectivamente. Um padrão de injeção diferente (b) que proporciona um rejuvenescimento mais estético da bochecha malar usando preenchimentos de AH é inspirado em maquiadores e na proporção áurea
Esta breve comunicação descreve as diretrizes de referência e um padrão de injeção que é consistente com o novo paradigma na restauração do volume facial (começando com os planos mais profundos primeiro) usando um gel de AH com partículas grandes de G0 alto com lidocaína projetado para aumento do malar e correção de problemas relacionados à idade deficiências do contorno médio da face [10].
Descrição da técnica
Uma avaliação inicial das áreas lateral, medial e submalar é feita para determinar a localização do maior déficit de volume. Em geral, a perda de volume costuma ser maior nas áreas laterais da face, com o volume remanescente distribuído mais medialmente e inferiormente. Ao adicionar preenchimento aos locais superolaterais primeiro, o contorno do volume anteromalar existente recebe largura e equilíbrio, e uma avaliação mais eficaz de qualquer déficit de volume medial pode então ser feita.
Uma elevação do volume anteromalar e submalar existente sobre o osso zigomático é obtida usando duas fileiras de uma distribuição lateral a medial de três pontos de injeções abrangendo a largura da projeção malar (Fig. 2b). Uma zona demarcando toda a área malar é traçada com duas linhas. Uma linha se estende da comissura oral lateral até a linha do cabelo, no sulco entre a orelha e o lado da cabeça. Outra linha se estende do canto lateral do olho até a linha do cabelo aproximadamente 1 polegada acima do sulco da orelha (Fig. 2b). Além disso, marcar previamente a região da artéria infraorbital (não mostrada aqui) é uma precaução importante, pois as injeções se movem na direção medial.
Uma série de seis injeções de depósito supraperiosteal de 0,1–0,2 mL são administradas com uma agulha 27-G, em um padrão lateral-medial. A sequência de injeção começa com a linha superior de marcações (# 1–3) e termina com a linha inferior de marcações (# 4–6) (Fig. 2b). Na experiência dos autores colaboradores, o volume total ideal de preenchimento para cada lado do rosto é * 1 mL. As injeções devem ser administradas lentamente, mantendo a ponta da agulha em movimento. Uma manobra de refluxo deve ser usada com cada injeção para evitar injeção intravascular inadvertida. Elevar o tecido para longe do osso com a mão não injetora também ajuda a manter a área da injeção ligeiramente esticada.
Este padrão de injeção tem sido usado exclusivamente nos últimos anos pelos autores colaboradores que tratam rotineiramente os pacientes para o rejuvenescimento da face média superior. A frequência de sua prática com este padrão de injeção facilmente excede 500 pacientes por ano, sem complicações observáveis até o momento. As Figuras 3 e 4 mostram pacientes que foram injetados com a técnica descrita para realçar o aspecto súpero-lateral do malar.
Fig. 3 - Malar do paciente antes e após o tratamento usando um padrão de injeção com posicionamento superolateral. Antes (a) e 4 semanas após o tratamento (b) com 1 mL de um preenchimento de alta G0 HA em cada lado e 60 U de abobotulinumtoxin A em cada masseter.
Fig. 4 - Malar do paciente antes e após o tratamento usando um padrão de injeção com posicionamento superolateral. Antes (a) e 4 semanas após o tratamento (b) com 1 mL de um preenchedor de alta G0 HA em cada lado
Discussão
Os autores contribuintes acreditam que esse novo padrão de injeção tem maiores vantagens estéticas do que a marcação pré-cirúrgica introduzida por Hinderer, que não fornece informações adequadas para um injetor e pode causar o deslocamento do excesso de preenchimento na porção anterior do complexo malar. Foi demonstrado com a análise tridimensional da superfície que o preenchimento injetado no compartimento medial profunda resulta em maior projeção anterior nos perímetros medial e inferior do compartimento de gordura do que o previsto [11]. As alterações topográficas mostraram uma área de volume em forma de trapézio com sua base na junção nasal-malar, ao invés de uma volumização espalhando-se igualmente em todas as direções a partir do local da injeção.
Usando uma diretriz traçada da comissura oral até o topo da orelha, um malar matematicamente mais bonita com um ângulo mais amplo anteriormente e um ângulo mais estreito posteriormente é definida. Um padrão de injeção mais amplo com pontos de injeção extras na profundidade do supraperiósteo também fornece uma estrutura mais abrangente necessária para restaurar o suporte e para reposicionar os volumes anteromalar e submalar existentes.
É importante ressaltar que a seleção de um gel de alto G0 (mais firme) fornece a sustentação e a durabilidade necessárias para suportar as forças de compressão da profundidade do implante supraperiosteal. Assim como a seleção do produto é reconhecida como uma importante contribuição para o resultado estético, as técnicas utilizadas para injetar esses produtos também merecem consideração. Há muito a aprender com a engenhosidade dos artistas, visto que são os praticantes originais da forma estética. Na experiência dos autores colaboradores, esta técnica ajuda a alcançar um resultado estético maior no aumento da bochecha e na correção das deficiências do contorno médio da face e tem resultado consistentemente em alta satisfação do paciente.
Referências
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